Якість заповнення карти

Закон Моз РФ не прописує конкретний зміст записів фахівців в амбулаторній карті, але всі вони повинні мати певну послідовність, бути обдуманими і логічними. Щоб не було зауважень з боку контролюючих органів, необхідно детально описувати всі скарги пацієнта. Потрібно вказувати, скільки днів минуло з моменту виникнення болів і дискомфорту до першого відвідування лікаря. Доктор зобов’язаний охарактеризувати захворювання, вказати на стан людини на момент відвідування. Діагноз необхідно вказувати відповідно до міжнародної класифікації усіх хвороб. Також важливо описати супутні захворювання, якими страждає пацієнт.

Запис спеціаліста повинна включати в себе перелік препаратів для лікування хворої людини, спрямування до інших спеціалістів, результати обстежень, інформацію про надання лікарняного листа, різних довідок, а також інформацію про наявність пільг у пацієнта.

Таким же чином в карті амбулаторного хворого фахівець повинен заповнити правильно кожне відвідування пацієнта. Також карта повинна містити підпис про дозвіл людини на медичне втручання або його відмову.

Під час повторного візиту людини лікар повинен здійснити опис в тому ж порядку. Але також важливо зробити акцент на змінах, які відбулися після першого візиту хворої людини. В амбулаторну картку пацієнта потрібно вносити дані про эпикризах, консультації, висновки фахівців. Якщо хвора людина помирає, то фахівець повинен оформити посмертний епікриз. В нього вноситься вся інформація про раніше перенесені хвороби, хірургічному втручанні, і виставляється причина смерті. Після цього виписується свідоцтво про смерть родичів даної людини. Бувають ситуації, коли складно визначити причину настання смерті. Дані карти можуть допомогти фахівцям у цьому розібратися.