Амбулаторна карта хворого: для чого потрібна, форма, зразок заповнення

Правильне заповнення амбулаторної карти пацієнта має велике значення для лікарів, так як саме в ній зберігається вся інформація про захворювання людини. Також карта стає доказом при судових розглядах, якщо такі виникають. За допомогою даного документа проводиться медична експертиза, перевірка роботи фахівців. Для застрахованих людей медична карта стане підтвердженням страхового випадку.

Діюча форма карти

У 2015 році Міністерством охорони здоров’я Росії був виданий новий наказ («Про затвердження уніфікованих форм медичної документації, що використовуються в амбулаторних умовах, та порядку їх заповнення»), згідно з яким відбулося оновлення всієї медичної документації та правил її заповнення. Цей наказ має велике значення, так як він дозволив медичним установам здійснювати спадкоємність між собою.

Нова амбулаторна карта зазнала сильних змін. Вона містить більш детальну інформацію про хворого чоловіка, так як в ній з’явилася конкретика пунктів і підпунктів. Їх потрібно заповнювати в обов’язковому порядку. До 2014 року записи, що стосуються пацієнта, вироблялися різними лікарями не настільки розгорнуто. Наказ зобов’язує здійснювати запис інформації про консультації лікарів, завідувачів. Обов’язково фіксування засідання комісії лікарів-фахівців. Фахівці в медичному закладі зобов’язані вести облік по опромінення пацієнта рентгеном. Якщо хворій людині необхідно звернутися за допомогою в будь-який спеціалізований підрозділ, то там заповнюється інша форма амбулаторної карти хворого.

Правила заповнення

Під час першого відвідування медичного закладу співробітник в реєстратурі заповнює титульний аркуш оформляється карти. У титульному аркуші міститься докладна інформація про пацієнта. Записи в самій амбулаторній медичній карті будуть заповнюватися безпосередньо медичними фахівцями. Працівники установи, які мають середню медичну освіту, займаються внесенням інформації в журнал обліку хворих, які отримують допомогу.

На титульному аркуші документа вказується порядковий номер карти хворого людини. Якщо він має право на ряд соціальних послуг, то поруч з номером вказують літеру «Л». Під час прийому лікар повинен вказати дату відвідування. Також запис повинна відображати характер захворювання, різні заходи по діагностуванню та лікуванню, які здійснюють фахівці. Під час опису хвороби необхідно вказати причину її появи. Наприклад, отруєння, нещасний випадок та інше. Всі записи повинні мати хронологічну послідовність. Лікар зобов’язаний робити записи в картці з кожного візиту пацієнта. Запис на території РФ обов’язково повинна здійснюватися російською мовою (акуратно і без будь-яких скорочень). Однак найменування препаратів можна писати латиницею. Якщо лікар допустив помилку, то її необхідно виправити відразу, а потім запевнити дане місце в тексті печаткою і підписом. У кожного лікаря є своя іменна печатка, за допомогою якої здійснюються такі дії. Зразок амбулаторної карти представлений нижче.

У кого-то карта товщі, у кого-то тонше. Все залежить від кількості перенесених захворювань і відвідувань фахівців. Повнота описів картини захворювання та симптомів допоможе поставити правильний діагноз хворій людині. Іноді для постановки діагнозу необхідна консультація декількох лікарів різної спеціалізації. У переважній більшості випадків потрібна інформація про аналізах людини. Всі ці дані повинні відображатися в медичній карті. На підставі висновку вузьких фахівців терапевт зможе поставити правильний діагноз. Часто трапляється, що симптоми і біль у людини можуть належати одразу до декількох видів хвороб. Тому необхідно виключити всі недуги, яких немає у конкретного хворого.

Дивіться також:  Що таке нік або нікнейм - значення і приклади

Заповнення титульного аркуша

Титульний аркуш амбулаторної картки форми 025/У повинен бути заповнений докладно. Для заповнення людина повинна представити співробітникові паспорт, якщо він є громадянином Росії. Якщо він моряк, то підійде посвідчення моряка. Служить в армії потрібно представити посвідчення військовослужбовця Російської Федерації. Якщо у поліклініку звернувся іноземний громадянин, то він має право подати свій паспорт або інший документ, що посвідчує особу та зазначений у Міжнародному договорі. Для відвідування медичного закладу біженцю необхідно використовувати клопотання, а також посвідчення біженця. В поліклініку можуть звернутися особи без громадянства. Для них обов’язковим документом є дозвіл на тимчасове проживання.

Посада та місце роботи пацієнта зазначаються в обов’язковому порядку, але зі слів людини (довідки з роботи не потрібні). Також працівники реєстратури під час оформлення амбулаторної картки додатково запитують ІПН та СНІЛС. Заповнення титульного аркуша не є складною процедурою, так як дрібним шрифтом прописані підказки про інформації в кожній графі. Щоб відвідати дільничного лікаря, людині необхідно надати відомості про місце проживання. В залежності від адреси, пацієнта записують до певного лікаря, так як відбувається поділ території за вулицями. Іноді людина звертається в поліклініку за місцем проживання, а не за місцем реєстрації. Такі дії не заборонені законом. Людина може бути зареєстрований в одному місті, а проживати в іншому.

Електронна карта

Електронна карта амбулаторного хворого ще не закріплена на законодавчому рівні, але вже почала функціонувати. На сьогоднішній день відбувається пілотний запуск проекту. Електронна карта буде корисною, так як дозволить зберігати інформацію на цифрових носіях. Також вона допоможе злагодженій роботі різних медичних установ, наприклад, поліклініки і стаціонару. Також електронна карта стане можливістю для обміну досвідом між фахівцями одного напрямку.

Даний сервіс буде призначатися для зберігання всієї інформації. Доступ може бути наданий тільки авторизованим в даній програмі особам. Також електронна медична карта амбулаторного хворого буде містити в собі всю інформацію з різних медичних установ, куди звертався ця людина. Щоб вся інформація про відвідування хворим поліклініки зберігалася в системі, необхідно її правильно вводити і фіксувати.

Електронна карта буде містити в собі наступну інформацію про пацієнта:

  • Анамнез.
  • Дні звернень в поліклініку.
  • Захворювання.
  • Хірургічні втручання.
  • Направлення в інші медичні установи для проведення діагностики, лікування і так далі. Їх дані.
  • Вакцинація.
  • Хвороби, які мають соціальне значення.
  • Інвалідність, причина її появи.

Так як дана інформація є персональною, то необхідна захист від несанкціонованого втручання. Для цього використовується електронний підпис працівника.

Особи, що користуються програмою:

  • Медичні заклади, лікарі, фахівці. Працівники медустанов, які користуються програмою, зобов’язані дотримуватися лікарську таємницю. Також вони займаються внесенням інформації в електронну карту.
  • Пацієнти. Мають доступ тільки до своєї медичної картки.
  • Інші особи, яким може бути надана знеособлена інформація для статистики, аналізу, а також для подальшого планування дій у галузі охорони здоров’я.
Дивіться також:  Scrum і Agile для чайників

Якість заповнення карти

Закон Моз РФ не прописує конкретний зміст записів фахівців в амбулаторній карті, але всі вони повинні мати певну послідовність, бути обдуманими і логічними. Щоб не було зауважень з боку контролюючих органів, необхідно детально описувати всі скарги пацієнта. Потрібно вказувати, скільки днів минуло з моменту виникнення болів і дискомфорту до першого відвідування лікаря. Доктор зобов’язаний охарактеризувати захворювання, вказати на стан людини на момент відвідування. Діагноз необхідно вказувати відповідно до міжнародної класифікації усіх хвороб. Також важливо описати супутні захворювання, якими страждає пацієнт.

Запис спеціаліста повинна включати в себе перелік препаратів для лікування хворої людини, спрямування до інших спеціалістів, результати обстежень, інформацію про надання лікарняного листа, різних довідок, а також інформацію про наявність пільг у пацієнта.

Таким же чином в карті амбулаторного хворого фахівець повинен заповнити правильно кожне відвідування пацієнта. Також карта повинна містити підпис про дозвіл людини на медичне втручання або його відмову.

Під час повторного візиту людини лікар повинен здійснити опис в тому ж порядку. Але також важливо зробити акцент на змінах, які відбулися після першого візиту хворої людини. В амбулаторну картку пацієнта потрібно вносити дані про эпикризах, консультації, висновки фахівців. Якщо хвора людина помирає, то фахівець повинен оформити посмертний епікриз. В нього вноситься вся інформація про раніше перенесені хвороби, хірургічному втручанні, і виставляється причина смерті. Після цього виписується свідоцтво про смерть родичів даної людини. Бувають ситуації, коли складно визначити причину настання смерті. Дані карти можуть допомогти фахівцям у цьому розібратися.

Доступ до медичної карти

Інформація, яка міститься в амбулаторній картці пацієнта, є лікарською таємницею. Розголошувати її заборонено законом, якщо навіть чоловік помер. Факт звернення особи до медичного фахівця також не розголошується. Закон дозволяє певним особам надавати відомості про пацієнтів без їх відома. Це законно в таких випадках:

  • Пацієнт неповнолітній або нездатний висловити свою волю.
  • Виявлене інфекційне захворювання може викликати епідемію або спричинити зараження людей, що були в контакті з хворим (наприклад, при виявленні венеричних недуг в обов’язковому порядку перевіряються всі, хто мав з пацієнтом статевий зв’язок).
  • Захворювання пацієнта може вплинути на хід кримінального розслідування.

Однак адвокати, юристи, роботодавці, нотаріуси не мають права отримувати інформацію з картки без дозволу самого пацієнта.

Права пацієнта

Пацієнти та їхні законні представники мають право одержувати інформацію з картки. Виходячи з отриманих даних, вони також можуть отримувати консультативну допомогу від інших фахівців. Також пацієнт має право отримання копій медичної інформації, але тільки після письмової заяви. Співробітники медичних установ не мають права відмовляти в наданні цієї інформації, оскільки підстав для цього немає. У заяві пацієнту не потрібно описувати причину або мету, щоб отримати виписку з амбулаторної карти. Плата за здійснення ксерокопіювання інформації не повинна стягуватися. Співробітник повинен зареєструвати у журналі наявність заяви для звітності. На даний момент закон не передбачив видачу оригіналу амбулаторної карти.

Дивіться також:  Єврейська притча про жадібність

Якщо з якихось причин хвора людина не може самостійно отримати копію карти, то він може написати довіреність на іншу особу. Якщо ж співробітники відмовляють у наданні інформації клієнту, то дані дії можуть спричинити за собою адміністративну або кримінальну відповідальність. Також існує кримінальна відповідальність за надання неповної або помилкової інформації пацієнту.

Особливості

Безліч пацієнтів незадоволені новою формою амбулаторної карти та встановленими правилами. Вони задаються питанням, чому не можна отримати оригінал своєї власної карти. Моз роз’яснює, що амбулаторна карта призначена тільки для медичних працівників та їхніх колег, щоб лікування здійснювалося професійно. Від її знаходження на призначеному для неї місці залежить впорядкованість в базі даних. Якщо пацієнту необхідна інформація, то працівник завжди може надати копію даних. Медичний заклад видає амбулаторну карту людині на руки при його переїзді і відкріпленні від поліклініки. В інших ситуаціях карта повинна залишатися в медичній установі, так як вона є власністю поліклініки.

Виписки

Медична карта є у кожної людини, так як вона заводиться на ім’я малюка відразу після його народження. Іноді людині необхідна виписка з амбулаторної карти. Даний документ носить назву «довідка 027/У». Часто цю довідку запитують у дитячих садках, при вступі дитини до школи, а також на робочому місці. На роботі даний документ можуть запросити, щоб упевнитися, що людина дійсно хворів в якийсь проміжок часу.

Отримання документа відбувається швидко. Необхідно звернутися за допомогою до терапевта або педіатра своєї ділянки. На підставі інформації, що міститься в медичній карті, буде оформлена довідка. Щоб вона стала дійсною, необхідно поставити кілька печаток. Складність в отриманні виписки з амбулаторної карти може бути тільки при наявності безлічі хвороб, так як часто лікар повинен описати їх всі.

Іноді отримання довідки розтягується на кілька днів. Це може бути пов’язано з відсутністю на робочому місці фахівців, які завіряють виписку. Печатки ставить не лікар, а інший співробітник. Однак у багатьох поліклініках для цього виділений спеціальний співробітник або дана процедура доручено працівникам реєстратури. Вони завжди присутні на своєму робочому місці, тому з засвідченням виписки проблем не виникає. Зразок виписки з амбулаторної карти представлений нижче.

Висновок

Медична карта є обов’язковим документом для всіх людей, які звернулися в поліклініку для отримання медичної допомоги. Бланк амбулаторної карти заводиться в реєстратурі. Для його оформлення людина має подати необхідні документи. Інформація, яка міститься в медичній карті, є лікарською таємницею. Отримувати на руки оригінал карти пацієнти не можуть. При необхідності співробітник може зробити ксерокопію всіх даних або видати виписку. При наданні недостовірної чи неповної інформації співробітників чекає адміністративна або кримінальна відповідальність. Юристи, адвокати та нотаріуси без згоди самого пацієнта не мають права отримувати інформацію з амбулаторної карти.

Почала свою дію електронна медична карта, яка допоможе систематизувати й об’єднати всю інформацію про хвороби і лікування кожного пацієнта.