Правила заповнення
Під час першого відвідування медичного закладу співробітник в реєстратурі заповнює титульний аркуш оформляється карти. У титульному аркуші міститься докладна інформація про пацієнта. Записи в самій амбулаторній медичній карті будуть заповнюватися безпосередньо медичними фахівцями. Працівники установи, які мають середню медичну освіту, займаються внесенням інформації в журнал обліку хворих, які отримують допомогу.
На титульному аркуші документа вказується порядковий номер карти хворого людини. Якщо він має право на ряд соціальних послуг, то поруч з номером вказують літеру «Л». Під час прийому лікар повинен вказати дату відвідування. Також запис повинна відображати характер захворювання, різні заходи по діагностуванню та лікуванню, які здійснюють фахівці. Під час опису хвороби необхідно вказати причину її появи. Наприклад, отруєння, нещасний випадок та інше. Всі записи повинні мати хронологічну послідовність. Лікар зобов’язаний робити записи в картці з кожного візиту пацієнта. Запис на території РФ обов’язково повинна здійснюватися російською мовою (акуратно і без будь-яких скорочень). Однак найменування препаратів можна писати латиницею. Якщо лікар допустив помилку, то її необхідно виправити відразу, а потім запевнити дане місце в тексті печаткою і підписом. У кожного лікаря є своя іменна печатка, за допомогою якої здійснюються такі дії. Зразок амбулаторної карти представлений нижче.
У кого-то карта товщі, у кого-то тонше. Все залежить від кількості перенесених захворювань і відвідувань фахівців. Повнота описів картини захворювання та симптомів допоможе поставити правильний діагноз хворій людині. Іноді для постановки діагнозу необхідна консультація декількох лікарів різної спеціалізації. У переважній більшості випадків потрібна інформація про аналізах людини. Всі ці дані повинні відображатися в медичній карті. На підставі висновку вузьких фахівців терапевт зможе поставити правильний діагноз. Часто трапляється, що симптоми і біль у людини можуть належати одразу до декількох видів хвороб. Тому необхідно виключити всі недуги, яких немає у конкретного хворого.
